• Inzidenz: 5-10/100.000 pro Jahr, mehr als die Hälfte hochgradig maligne
• Ätiologie: unklar, möglicherweise entartete gliale Stammzellen. Nur sehr selten (etwa 5 %) erblich, etwa Neurofibromatose Typ 2, Tuberöse Sklerose (Bourneville-Pringle).
• Risikofaktor: Ionisierende Strahlung ist als Risikofaktor nachgewiesen.
• Lokalisation: weit überwiegend in den Hemisphären des Großhirns, selten Hirnstamm oder N. opticus

• Einteilung in WHO-Grad I (benigne) bis IV (hochmaligne) nach Kernpolymorphie, Zelldichte, Nekrosenbildung, Mitosenanzahl.
• Zunehmende Bedeutung der molekulargenetischen Parameter.

• Isocitrat-Dehydrogenase (IDH1/2): bei Oligodendrogliomen, Astrozytomen und Glioblastomen, Mutation oder Wildtyp (Mutation prognostisch günstiger)
• Epidermal Growth Factor Receptor (EGFR): Überexpression/Amplifikation -> Tumorwachstum
• 1p-19q-Deletion: bei Oligodendrogliomen, prognostisch günstig und positiv prädiktiv für das Ansprechen auf Chemotherapie
• O6-Methylguanin-DNA-Methyltransferase (MGMT)-Promotor-Methylierung: bei Astrozytomen und Glioblastomen, prognostisch günstig für das Ansprechen auf eine alkylierende Chemotherapie (ungünstiger: nicht methyliert)
• Telomerase-Reverse-Transkriptase (TERT)-PromotorMmutation: bei Glioblastom und Astrozytom, Erhöhung der TERT-Expression und damit Stabilisierung von Telomeren.

• Pilozytisches Astrozytom (Pilocytic astrocytoma), überwiegend im Kindesalter
• Subependymales Riesenzellastrozytom (SEGA oder SGCA, Subependymal giant cell astrocytoma), assoziiert mit Tuberöser Sklerose (Bourneville-Pringle)

• WHO Grad 2 Astrozytom (Astrocytoma), IDH mutiert
• WHO Grad 3 Oligodendrogliom (Oligodendroglioma), IDH mutiert & 1p19q deletiert
• Pleomorphes Xanthoastrozytom (PXA, Pleomorphic xanthoastrocytoma)

• WHO Grad 3 Astrozytom (Anaplastic astrocytoma), IDH mutiert oder Wildtyp
• WHO Grad 3 Oligodendrogliom (Anaplastic oligodendroglioma), IDH mutiert & 1p19q deletiert

• WHO Grad 3 Astrozytom/Glioblastom (Glioblastome multiforme, GBM, Glioblastoma), IDH mutiert oder Wildtyp
• Diffuses Mittelliniengliom, H3K27M mutiert

Bei malignen Gliomen diffuse Infiltration des umgebenden Hirngewebes. Multilokuläres Vorkommen möglich. Selten Aussaat über den Liquor. So gut wie nie Metastasen außerhalb des ZNS. Rezidive meist im Randbereich der Primärtumorregion.

Variable Symptomatik. Möglich sind Krampfanfälle, Nervenausfälle mir Lähmungen, Sprachstörungen, Wesensveränderung oder auch nur therapierefraktäre Kopfschmerzen.

• cMRT mit Kontrastmittel (KM): Glioblastom zeigt ringförmige KM-Aufnahme, Abgrenzung zum Abszess durch diffusionsgewichtete Aufnahme.
• Bei Rezidiv MR-Perfusion oder Aminosäure-PET zur Abgrenzung von Nekrosen.
• Bei Glioblastom: Neuropathologische Diagnostik auf seltene behandelbare genetische Veränderungen (BRAF-, NTRK-Mutationen)

Die Therapie ist oft eine multimodale Therapie beginnend mit einer möglichst vollständigen Resektion und in vielen Fällen einer Radiotherapie und Chemotherapie, letztere beide manchmal auch als simultane Radiochemotherapie.

• Wegen diffusen Tumorwachstums ist ab WHO-Grad II in der Regel keine Komplettresektion möglich; daher spricht man auch nicht von R0/R1/R2-Resektion.
• Eine möglichst weitgehende Tumorresektion ohne Verschlechterung der eventuell bestehenden neurologischen Symptomatik sollte dennoch unter anderem zur Verminderung der raumfordernden Wirkung des Tumors angestrebt werden. Die OP-Radikalität konnte unter anderem durch die 5-ALA-Fluoreszenzresektion erhöht werden.
• Nicht resezierbare Befunde sollten mittels stereotaktischer Biopsie histologisch gesichert werden.
• Unter Bestrahlung kann ein Pseudoprogress auftreten, ein Grund bei asymptomatischem Patienten nicht sofort nach Abschluss der RT eine neue cMRT zu veranlassen, sondern mindestens 4, eher 6-8 Woche abzuwarten. Und dann eine evtl. auftretende Radionekrose nicht für ein Rezidiv halten, was auch nicht immer leicht ist.

• Die vollständige Resektion ist in der Regel eine kurative Therapie.
• Bei Subependymalem Riesenzellastrozytom und nicht möglicher Resektion Everolimus

• Patient < 40 a und kein relevanter Resttumor und IDH mutiert: abwarten, cMRT alle 3-6 Monate
• Patient > 40 a oder relevanter Resttumor: Bei Astrozytom adjuvante RCT (Temozolomid (TMZ) + 45-54 Gy mit 1,8 Gy ED, anschließend Temozolomid), bei Oligodendrogliom mit 1p19q-Deletion RT und anschließend adjuvante Chemotherapie mit Procarbazin, CCNU, Vincristin (PCV)

• Oligodendrogliom, IDH mutiert, 1p19q deletiert: RT 60 Gy mit 2 Gy ED, anschließend PCV-Chemotherapie
• Astrozytom, IDH mutiert: R(C)T mit Temozolomid (adjuvant/konkomitant), bei MGMT-Promotor-Methylierung und Ablehnung einer RT alleinige adjuvante Chemotherapie mit Temozolomid. Nach CATNON-Studie Temozolomid besser adjuvant nach als konkomitant zur Radiotherapie.
• Astrozytom, IDH Wildtyp: meist ebenfalls R(C)T mit Temozolomid (adjuvant/konkomitant), vor allem bei nicht methyliertem MGMT-Promotor kritisch zu diskutieren

• Standard bei Patienten < 70 a ist die Therapie nach Stupp-Protokoll: 60 Gy mit 2 Gy ED + konkomitant Temozolomid (75 mg/m² KOF), anschließend adjuvant Temozolomid in höherer Dosierung als bei konkomitanter Applikation
• Bei (stark) methyliertem MGMT-Promotor kann bei Patienten < 70 a nach dem CeTeG-Protokoll vorgegangen werden: RT wie im Stupp-Protokoll, aber Chemotherapie zusätzlich mit CCNU, aber nur in der ersten RT-Woche und in höherer Temozolomid-Dosierung
• Bei Patienten > 70 a eher ein hypofraktioniertes Konzept, etwa 40,05 Gy mit 2,67 Gy ED, bei methyliertem MGMT-Promotor ggfs. konkomitant Temozolomid; in letzterem Fall ggfs. auch alleinige adjuvante Temozolomid-Gabe. Bei nicht-methyliertem MGMT-Promotor andersrum ggfs. alleinige hypofraktiernierte RT.
• ZV: sichtbarer Tumor (präop. cMRT) + 2 cm Sicherheitsabstand
• Nach der Radiochemotherapie kann bei Glioblastom begleitend zur adjuvanten Temozolomid-Gabe eine Therapie mit elektrischen Wechselfeldern auf der Kopfhaut (TTF, tumor treating fields) erfolgen.
• Für das bisweilen diskutierte Methadon gibt es keinen Wirkungsnachweis.

• Im Rezidiv möglichst erneute, möglichst weitgehende Resektion
• Adjuvante Chemotherapie mit Temozolomid, vor allem nach längerer Pause und bei methyliertem MGMT-Promotor sinnvoll, ggfs. als Alternativen CCNU oder PCV
• Erneute Bestrahlung (Vorbelastung prüfen!) nach einiger Zeit evtl. erneut möglich, etwa 43,2 Gy mit 2,4 Gy ED, ggfs. auch stereotaktische Bestrahlung bei kleinem Tumorareal

• Bei malignen Gliomen cMRT alle 3 Monate, aber bei Patienten ohne neue Symptomatik frühestens 4 Wochen nach Abschluss einer Radiochemotherapie
• frühe palliativmedizinische Anbindung

• AWMF-Leitlinie Gliome
• NCCN-Leitlinien Central Nervous System Cancers
• Deutsche Gesellschaft für Neurologie: Leitlinie Gliome

Radiotherapy plus Concomitant and Adjuvant Temozolomide for Glioblastoma

Überlebensvorteil durch Hinzunahme von Temozolomid zur adjuvanten Bestrahlung bei Glioblastom bei geringer zusätzlicher Toxizität.

• Effect of NovoTTF-100A Together With Temozolomide in Newly Diagnosed Glioblastoma Multiforme (GBM)

Kesari et al. 2017: Tumor-treating fields plus chemotherapy versus chemotherapy alone for glioblastoma at first recurrence: a post hoc analysis of the EF-14 trial

Bei Patienten im ersten Rezidiv unter TTF und Temozolomid oder unter Temozolomid allein zeigte TTF + second-line-Chemotherapie ein besseres OS.

Anaplastische Gliome ohne 1p/19q-Deletion. 137 Zentren Australien, Europa, Nordamerika. Frage: Benefit durch RT und konkomitantes oder adjuvantes TMZ (von nur RT bis RT + TMZ und anschließend TMZ alles möglich). Primärer Endpunkt: OS.

Bei anaplastischen Astrozytomen ohne 1p/19q-Deletion vor allem bei IDH-mutierten Tumoren signifikant verbessertes OS durch adjuvante TMZ-Gabe, nicht aber durch konkomitante TMZ-Gabe.

Interim results from the CATNON trial (EORTC study 26053-22054) of treatment with concurrent and adjuvant temozolomide for 1p/19q non-co-deleted anaplastic glioma: a phase 3, randomised, open-label intergroup study

Adjuvant and concurrent temozolomide for 1p/19q non-co-deleted anaplastic glioma (CATNON; EORTC study 26053-22054): second interim analysis of a randomised, open-label, phase 3 study

Lomustine-temozolomide combination therapy versus standard temozolomide therapy in patients with newly diagnosed glioblastoma with methylated MGMT promoter (CeTeG/NOA–09): a randomised, open-label, phase 3 trial

Rekrutiert 06/2011-04/2014. 141 Patienten, 129 in modifizierter Intention-to-treat-Population (66 CCNU/TMZ, 63 TMZ). Bei methyliertem MGMT-Promotor eventuell besseres OS (48 Monate vs. 31 Monate) gegenüber der Standardtherapie nach dem Stupp-Protokoll. Problem: kleine Patientenzahlen. Die Therapie ist zudem aggressiver und damit eher für Patienten in gutem AZ geeignet.

Artikel aus dem Ärzteblatt vom 01.04.2022 über experimentelle Therapie am DKFZ

• 1/5 der intrakraniellen Tumore sind Meningeome.
• Sie treten meist in mittlerem oder höherem Lebensalter auf.
• Frauen deutlich häufiger betroffen als Männer.

• Ionisierende Strahlung, Meningeome sind häufiger etwa nach Schädelbestrahlung bei Leukämie als Spätfolge
• Selten erblich, etwas bei Neurofibromatose Typ II

Die Bedeutung molekulargenetisch identifizierter Subgruppen nimmt zu, da diese eher eine Aussage auch über die Prognose treffen können als die rein morphologische Beurteilung. Die klassische bisherige Einteilung erfolgt in drei WHO-Grade:

• Meningeom WHO-Grad I: gutartig, pleomorph, verschiedene Entitäten; deutliche Mehrzahl der Fälle (> 80 %)
• Meningeom WHO-Grad II: atypisches Meningeom; schnelleres Wachstum, häufiger Rezidiv; etwa 10 % der Fälle
• Meningeom WHO-Grad III: anaplastisches Meningeom; infiltrierendes Wachstum; bis etwa 3 % der Fälle

• Meningeome gehen von der Arachnoidea aus und wachsen zumeist eher verdrängend als infiltrierend.
• Symptome treten daher häufig erst spät auf. Möglich sind etwa Anfälle oder weniger augenfällige neurologische Auffälligkeiten.

• Standard: cMRT mit Kontrastmittel (t2: iso- oder hyperintens, t1: homogene Kontrastmittelaufnahme, „dural tail sign“^[1][2])
• Bei unklaren Befunden (etwa Optikusscheidenmeningeom) ggfs. Somatostatinrezeptor-PET/CT
• Bei bildgebend eindeutigem Befund und unmöglicher Resektion kann eine Bestrahlung auch ohne vorherige histologische Sicherung erfolgen.

• Bei asymptomatischen Tumoren unter 3 cm kann ein abwartendes Procedere mit cMRT alle 6-12 Monate gewählt werden, vor allem bei älteren Patienten.
• Bei symptomatischen Tumoren oder Tumoren über 3 cm Größe sollte eine Komplettresektion erfolgen. An Gefäßen oder Schädelbasis ist diese allerdings nicht immer möglich.

• Nach Komplettresektion geringes Rezidivrisiko
• Bei Tumorrest nach Operation oder Inoperabilität Bestrahlung mit 54 Gy mit 1,8-2,0 Gy ED
• Bei bildgebend eindeutigem Befund Radiotherapie auch ohne vorherige Sicherung möglich
• Kleine Tumore können per Radiochirurgie (einmalig 12-14 Gy) therapiert werden.

• Bei Tumorrest nach Operation, evtl. auch adjuvant nach Komplettresektion Bestrahlung auf Tumorrest bzw. Tumorbett mit 60 Gy mit 2 Gy ED

• Bei Tumorrest nach Operation und auch adjuvant nach Komplettresektion Bestrahlung auf Tumorrest bzw. Tumorbett mit 60 Gy mit 2 Gy ED

• Erneute Operation anstreben
• Prüfen einer (erneuten) Bestrahlung
• Ist beides nicht (mehr) möglich Bevacizumab oder Sunitinib oder PD1-Inhibition erwägen. Octreotid ist nur bedingt wirksam, klassische Chemotherapeutika sind ohne Wirkungsnachweis.

• Allgemeine Informationen der Dt. Gesellschaft für Neurochirurgie mit Bildern
• Operative Behandlung benigner intrakranieller Raumforderungen, Dt. Ärzteblatt 2002

• Häufigster maligner Hirntumor bei Kindern und Jugendlichen
• Häufigkeitsgipfel im ersten Lebensjahrzehnt bei einem Lebensalter von etwa 5 Jahren, 20 % der Medulloblastome nach der Pubertät, dann in der Regel im dritten Lebensjahrzehnt
• Leicht häufiger bei Jungen als bei Mädchen

• WHO-Grad IV
• traditionelle Einteilung nach Morphologie: klassisch, desmoplastisch, großzellig/anaplastisch
• Tumornachweis im Liquor ist prognostisch ungünstig, ebenso natürlich Metastasen oder großer postoperativ verbliebener Tumorrest.

• Gruppe 1: Tumore mit WNT-Alteration („Wingless“), überwiegend Kinder, selten Erwachsene, meist klassisches Medulloblastom, gute Prognose
• Gruppe 2: Tumore mit SHH-Alteration (Sonic Hedgehog): Kleinkinder (desmoplastisch) oder Erwachsene (klassisch oder großzellig/anaplastisch), uneinheitliche Prognose
• Gruppe 3: MYC-Amplifikation: meist Kinder, häufig Metastasen, schlechte Prognose
• Gruppe 4: meist Jungen, intermediäre Prognose

Tumor vor allem im Kleinhirn (hier vor allem im Vermis, seltener in den Hemisphären) und IV. Ventrikel. In mehr als 25 % der Fälle bei Erstdiagnose Liquorbefall.

• Kleinhirnsymptome: Ataxie, Nystagmus, Intentionstremor
• Zeichen der gestörten Liquorzirkulation/des Hirndrucks: Kopfschmerz, Erbrechen, Lethargie
• Bei Wachstum im Hirnstamm Störungen von Atmung, Kreislauf, Bewusstsein; Hirnnervenausfälle, Hemiparese

• Neurologische Untersuchung
• cMRT und MRT Spinalkanal, auch binnen 72 h postoperative erneute MRT
• Lumbalpunktion mit Liquorzytologie

• Zunächst möglichst vollständige Resektion
• Wegen (mindestens Tendenz zur) Aufbreitung im Liquor Bestrahlung des gesamten Liquorraum

• Bei Kindern unter 3 Jahren eher keine Bestrahlung
• Kinder über 3 Jahre ohne Metastasierung: 23,4 Gy (ED 1,8 Gy) auf Liquorraum, Aufsättigung auf Tumorbett bis 54,0 Gy (ED 1,8 Gy), Chemotherapie: Cisplatin, Vincristin, CCNU.
• Kinder über 3 Jahre mit Metastasierung: nach Chemotherapie hyperfraktionierte (2/d x 1,0 Gy) Bestrahlung bis 40,0 Gy, dann Aufsättigung Tumorregion und Metastasen
• Therapie mit Protonen erwägen

• 36,0 Gy (ED 1,8 Gy) auf Liquorraum, Aufsättigung auf Tumorbett bis 55,8 Gy (ED 1,8 Gy), bei Metastasierung zusätzliche Aufsättigungen
• Bei prognostisch günstigen Typen Dosisreduktion auf Kinderprotokoll (23,4 Gy, 54,0 Gy, siehe oben) möglich
• Chemotherapie: Cisplatin, Vincristin, CCNU.

• Rezidiv meist lokal am Ort des Primärtumors
• Erneute Operation (reicht allerdings meist nicht für anhaltende Remission aus)
• Kleinvolumige Re-Bestrahlung, etwa Stereotaxie
• Chemotherapie vorzugsweise mit noch nicht verwendeter Substanz

• zunächst MRT alle 3 Monate, nach 2 Jahren alle 6 Monate
• Nachsorge deutlich über die oft üblichen 5 Jahre hinaus wegen Spätfolgen der Therapie (Nekrosen, Hormonstörungen) und Zweittumoren
• Intensive neurologische Rehabilitation
• jährliche radioonkologische Nachsorge

• AWMF-Leitlinie: Medulloblastom
• ESMO (2021): How we treat medulloblastoma in adults

Ependymome sind Tumore, die vom Ependym ausgehen, das ist die Zellschicht zwischen Hirngewebe und Liquor.

• 10 % der Hirntumoren im Kindesalter
• Inzidenz etwa 0,3/100.000 pro Jahr
• meist in der hinteren Schädelgrube lokalisiert
• selten bei Erwachsenen, dann eher spinal

• WHO-Grad I: Subependymom, myxopapilläres Ependymom (Conus medullaris)
• WHO-Grad II: klarzelliges Ependymom und andere. Hier ist die Prognoseeinschätzung am schwierigsten.
• WHO-Grad III: anaplastisches Ependymom

• 9 Subtypen: RELA-Fusionstyp, Posterior-Fossa-A/-B und andere
• Lokalisation: supratentoriell, infratentoriell, spinal

• Wegen der Lokalisation meist in der hinteren Schädelgrube ähnliche Symptomatik wie beim Medulloblastom.
• cMRT und MRT Neuroachse: in der Regel homogen Kontrastmittel aufnehmender Tumor
• Lumbalpunktion

• Primär vollständige Resektion, ggfs. Nachresektion. Vollständige Resektion ist bei WHO-Grad I ausreichend, in diesem Fall anschließend Nachsorge.
• Bei unvollständiger Resektion oder WHO-Grad II/III adjuvante Strahlentherapie (intrazerebral 59,4 Gy, ED 1,8 Gy, oder 60,0 Gy, ED 2,0 Gy; spinal 50-54 Gy mit ED 1,8-2,0 Gy), ggfs. stereotaktischer Boost auf zerebralen Resttumor. Bei Liquorbefall Neuroachsenbestrahlung bis 36 Gy mit 1,8 Gy ED, ggfs. Primärtumor bis 59,4 Gy aufsättigen.
• Kein Standard bei Chemotherapie bei schlechter Datenlage. Angewendet werden in Kombination Cisplatin, Carboplatin, Cyclophosphamid, Etoposid.
• Im Rezidivfall ebenfalls kein Standard. Diskussion im Tumorboard.

• AWMF-Leitlinie: Ependymome im Kindes- und Jugendalter

• Seltener Tumor der Weichteile, auch der Hirnhäute, ein Tumor aus der Gruppe der Sarkome
• Im Vordergrund steht die Operation mit vollständiger Resektion.
• Hirnhaut-Hämangioperizytome zeigen eine hohe Rezidivrate und bilden häufig Fernmetastasen.
• Zur Verbesserung der lokalen Kontrolle wird adjuvant bestrahlt^[3], etwa mit 60 Gy a 2 Gy^[4].

1. ↑ radiopaedia.org
2. ↑ Guermazi et al. 2005: The dural tail sign--beyond meningioma
3. ↑ Haas et al. 2020: Management of meningeal solitary fibrous tumors/hemangiopericytoma; surgery alone or surgery plus postoperative radiotherapy? Acta Oncologica doi
4. ↑ Wannenmacher, Wenz, Debus: Strahlentherapie, Springer-Verlag, Berlin, Heidelberg, 2. Auflage 2013