Benutzer:Sipalius/RadOnk/Anus

Analkarzinom (Anal cancer)

• Inzidenz 1/100.000 pro Jahr, bei HIV-infizierten Menschen erhöhte Inzidenz von etwa 30/100.000
• Meist im Alter zwischen 50 und 60 Jahren, bei HIV-infizierten Menschen etwa 10 Jahre früher
• mehr Frauen als Männer betroffen

• Bei 3/4 der Patienten liegt eine Infektion mit HPV vor (Hochrisiko-Typen 16 und 18).
• Der Tumor entsteht über eine anale intraepitheliale Neoplasie (AIN) als Vorstufe.
• Risikofaktoren: HPV-Infektion (auch im Bereich Vulva, Zervix), Condylomata acuminata (HPV 6 und 11), chronische Entzündungen des Anus
• Prävention: HPV-Impfung

Man unterscheidet Analkanalkarzinom (etwa 80 %) und Analrandkarzinom (etwa 20 %).

• Analkanal: Länge etwa 4 cm, von Linea anocutanea (Übergang Plattenepithel der Haut mit den üblichen Anhangsgebilden und Plattenepithel des Analkanals („Anoderm“) ohne diese Anhangsgebilde) bis zur Linea anorectalis (oberer Rand des M. sphincter externus, 2 cm oberhalb der Linea dentata), im Analkanal drei Zonen, in Richtung aboral/distal:

1. kolorektale Schleimhaut
2. Übergangszone (bis 1 cm oral/proximal der Linea dentata)
3. Plattenepithel des Anoderm

• Analrand: Perianalregion, 5 cm Umkreis der Linea anocutanea

In der Übergangszone entstehen auch Karzinome nicht plattenepithelialer Differenzierung (basaloide u. a.), die aber ebenso wie das Plattenepithelkarzinom behandelt werden und sich auch prognostisch nicht von diesen unterscheiden.

Selten (15 %) gibt es Adenokarzinome des Analkanals. Diese werden wie ein Rektumkarzinom behandelt.

• Tis: Carcinoma in situ, Morbus Bowen, AIN
• T1: < 2 cm; falls N0 M0: Stadium I, falls N1 M0: Stadium IIIA
• T2: > 2 cm, aber < 5 cm; falls N0 M0: Stadium IIA, falls N1 M0: Stadium IIIA
• T3: > 5 cm; falls N0 M0: Stadium IIB, falls N1 M0: Stadium IIIB (also das B nur bei T3!)
• T4: Infiltration Nachbarorgane; falls N1 M0: Stadium IIIC (anscheinend kommt T4 N0 M0 nicht vor...)
• N0: keine befallenen Lymphknoten
• N1: befallene Lymphknoten (a: inguinal, mesorektal oder der A. iliaca interna, b: der A. iliaca externa, c: der A. iliaca externa und inguinal/mesorektal und/oder der A. iliaca interna) (sobald N1 vorliegt, ist es mindestens Stadium IIIA)

• Symptome: Blutungen beim Stuhlgang (oft fälschlich für Hämorrhoidalblutungen gehalten), anorektale Schmerzen, Lymphknoten in den Leisten (20-30 % der Patienten bei Diagnose dorthin metastasiert)
• Untersuchungen: DRU, Rektoskopie, Endosonographie (Tumorgröße, Tiefenausdehnung, perirektale LK), gynäkologische Untersuchung, Sonographie der Leisten-LK, MRT Becken, ggfs. HIV-Test, ggfs. PET/CT (NCCN-Empfehlung, in Deutschland nicht etabliert); bei HPV-positivem Tumor Untersuchung enoral, Penis, Vagina/Vulva, Pap-Abstrich

Zum Erhalt der natürlichen Sphinkterfunktion des Anus ist die Therapie der Wahl in den meisten Fällen die Radiochemotherapie. Bei lokal fortgeschrittenen Tumoren führt die Operation (abdominoperineale Rektumexstirpation) regelhaft zum Sphinkterverlust (und ist zudem als alleinige Therapie meist nicht ausreichend mit hoher (30-50 %) Rezidivrate); diese Therapie wird bei fehlendem Ansprechen auf die Radiochemotherapie oder im Falle eines Rezidivs gewählt.

• AIN G1, G2: beobachten; AIN G3 lokal resezieren
• T1 N0 G1, oberflächlicher Tumor ohne Sphinkterinvasion und mit unauffälliger Endosonographie: Exzision möglich
• Exzision ebenfalls möglich bei Tis oder Mikroinvasion
• Analrandkarzinome bis T2 N0 werden wie Hautkarzinome an anderer Lokalisation durch Exzision therapiert.
• Bei Stenose oder Inkontinenz durch den Tumor Anlage eines protektiven Enterostoma

• Alleinige Radiatio nur bis T1 (< 1 cm), bei größeren Tumoren ohne begleitenden Chemotherapie schlechtere Ergebnisse.
• Chemotherapie der Wahl: 5-FU/Mitomycin begleitend zur Bestrahlung. Neoadjuvante oder adjuvante Chemotherapie ohne bewiesenen Nutzen. Bei Kontraindikation für Mitomycin bei schlechterem Ergebnis 5-FU/Cisplatin möglich.
• Dosis: Tumor und Lymphabfluss (perianal, perirektal, inguinal, iliacal) 45-50,4 Gy a 1,8-2,0 Gy, bei T3 oder T4 oder N1 Boost auf Primärtumor und ggfs. befallene Lymphknoten bis 56-60 Gy. Die Dosis an nicht befallenen Lymphknoten kann auf 36-45 Gy reduziert werden; befallene Lymphknoten sollten Dosen zwischen 50 und 58 Gy erhalten.
• Wichtig für ein gutes Ergebnis der Therapie ist ein unbedingtes Vermeiden von Therapiepausen.

Bei Analkarzinom gibt es oft eine verzögerte Rückbildung. Eine Kontrollbiospie sollte erst etwa 5 Monate nach Ende der Radiochemotherapie erfolgen, da es sonst bei positiver Histologie möglicherweise zu einer zu einer eigentlich unnötigen Rektumresektion kommt.

• Das Rezidiv wird in der Regel operativ therapiert. Selten ist eine erneute Radiatio möglich, manchmal als Brachytherapie.
• Bei Fernmetastasen oder Unmöglichkeit einer Lokaltherapie palliative Chemotherapie mit Carboplatin/Paclitaxel (oder 2. Wahl: Cisplatin/5-FU); weiterhin (ohne Zulassung) denkbar sind Nivolumab, Pembrolizumab und Irinotecan.

Da bei Rezidiv eine Rektumexstirpation als kurative Therapie zur Verfügung steht, Nachsorge zunächst alle 1-2 Monate (Biopsie erst 5 Monate nach Therapieende!), dann 3 Jahre lang alle 3 Monate.

• Die Prognose entscheidet sich im wesentlichen an der Tumorgröße, weniger an Lymphknotenbefall.

• www.onkologie2021.eu: Analkarzinom
• AWMF-Leitlinien: Analkarzinom
• Onkopedia-Leitlinie: HIV-assoziiertes Analkarzinom
• ESMO: Clinical Practice Guidelines Anal cancer
• NCCN: guideline anal cancer