„Neuroonkologie“ – Versionsunterschied

Die Neuroonkologie (von altgriechisch νεῦρον neuron, deutsch ‚Nerv‘, ὄγκος onkos, deutsch ‚Anschwellung‘ und -λογία -logia, deutsch ‚Lehre‘, ‚Wissenschaft‘) ist das medizinische (Teil-)Gebiet, das sich mit bösartigen Erkrankungen (Krebs) des Nervensystems befasst. Es gibt in Deutschland keinen Facharzt für Neuroonkologie. Neuroonkologie ist die Untersuchung von Gehirnneoplasmen und Wirbelsäulenneoplasien, von denen viele (zumindest letztendlich) sehr gefährlich und lebensbedrohlich sind Astrozytom, Gliom, Anaplastisches Oligodendrogliom, Glioblastoma multiforme, Ependymom, Pontin-Gliom und Hirnstammtumoren gehören zu den vielen Beispielen. Unter den bösartigen Hirntumoren gehören Gliome des Hirnstamms und des Pons, des Glioblastoma multiforme und des hochgradigen (hoch anaplastischen) Astrozytoms zu den schlimmsten. In diesen Fällen beträgt das unbehandelte Überleben normalerweise nur wenige Monate, und das Überleben mit aktuellen Bestrahlungs- und Chemotherapie-Behandlungen kann sich ab diesem Zeitpunkt verlängern etwa ein bis anderthalb Jahre, möglicherweise zwei oder mehr, abhängig vom Zustand des Patienten, der Immunfunktion, den verwendeten Behandlungen und der spezifischen Art des malignen Gehirn-Neoplasmas. Eine Operation kann in einigen Fällen kurativ sein, aber in der Regel neigen bösartige Hirntumoren dazu, sich zu regenerieren und leicht aus einer Remission hervorzugehen, insbesondere in hoch bösartigen Fällen. In solchen Fällen besteht das Ziel darin, so viel Masse (Tumorzellen) und so viel Tumorrand wie möglich zu entfernen, ohne die lebenswichtigen Funktionen oder andere wichtige kognitive Fähigkeiten zu gefährden. Das Journal of Neuro-Oncology ist das am längsten kontinuierlich veröffentlichte Journal auf diesem Gebiet und dient als führende Referenz für diejenigen, die auf dem Gebiet der Neuroonkologie tätig sind.

Das Fachgebiet ist das Querschnittsfach von Neurologie und Onkologie. Es bedient sich zur Diagnosestellung Methoden der Neuroradiologie und Neuropathologie. Die Therapie erfolgt meist durch Operation (Neurochirurgie) und durch Bestrahlung (Strahlentherapie), aber auch mittels Chemotherapie.

Die Neuroonkologie beschäftigt sich mit den Ursachen und den klinischen Eigenschaften, mit der Erkennung und Behandlung u. a. folgender Erkrankungen:

• primäre Tumoren des Zentralnervensystems (Hirntumore und Tumoren des Rückenmarks)
• sekundäre Tumoren des Zentralnervensystems (Hirnmetastasen und Metastasen des Rückenmarks)
• maligne Lymphome des Zentralnervensystems
• Tumoren des peripheren Nervensystems

Primäre Hirntumoren können in jedem Alter auftreten, vom Säuglingsalter bis spät im Leben. Diese Tumoren betreffen häufig Menschen in ihren besten Jahren. Faktoren wie Alter, Tumorlokalisation und klinisches Erscheinungsbild sind bei der Differentialdiagnose hilfreich. Die meisten Arten von primären Hirntumoren treten häufiger bei Männern auf, mit Ausnahme von Meningeomen, die bei Frauen häufiger auftreten.

Krebs breitet sich durch direkte Invasion, Kompression oder Metastasierung auf das Nervensystem aus. Die direkte Invasion oder Kompression von kontinuierlichen Geweben hängt mit der Nähe des Nervensystems zu anderen Strukturen zusammen, wie dem Plexus brachialis, dem Plexus lumbosacralis, der Neuroforamina der Wirbel, der Schädelbasis, dem Schädel und den Beckenknochen.

Es gibt drei Arten von intrakraniellen Metastasen: Hirnmetastasen, Dural metastasen und Meninges-Leptomeningeal-Metastasen. Die Hirnmetastasierung kann einfach oder mehrfach sein und einen beliebigen Teil des Gehirns betreffen. Die Metastasierung von Durastrukturen erfolgt im Allgemeinen durch hämatogene Ausbreitung oder direkte Invasion von einem angrenzenden Knochen. Duralmetastasen können in das zugrunde liegende Gehirn eindringen und fokale Ödeme und damit verbundene neurologische Symptome verursachen. Diese Prozesse neigen aufgrund ihrer kortikalen Lage dazu, zu Beginn des Verlaufs Anfälle zu verursachen. Die Metastasierung der Leptomeninges ist eine seltene, aber allgemein anerkannte klinische Erscheinung bei Krebspatienten. Leptomeningeale Metastasen sind am häufigsten auf Brust-, Lungen- oder Melanom-Primärtumoren zurückzuführen.

Metastasen zum Schädel werden nach allgemeiner Stelle in zwei Kategorien unterteilt: Calvarium und Schädelbasis. Metastasen zum Calvarium sind normalerweise asymptomatisch. Metastasen zur Schädelbasis werden aufgrund ihrer Nähe zu Hirnnerven und Gefäßstrukturen schnell symptomatisch.

Die Wirbelsäule ist am häufigsten von metastasierenden Erkrankungen betroffen, die den epiduralen Raum betreffen. Dies tritt normalerweise als direkte Tumorausbreitung von einem Wirbelkörper (85 %) oder durch Invasion paravertebraler Massen durch ein Neuroforamin (10–15 %) auf.

Es gibt mehrere Erbkrankheiten, die die Wahrscheinlichkeit einer Person erhöhen, Hirntumoren zu entwickeln.

Nur wenige Themen in der Medizin sind so umstritten wie der Verdacht auf umweltbedingte und berufliche Ursachen von Krebs, einschließlich Hirntumoren. Vorherige Schädelbestrahlung ist der einzige Risikofaktor, der definitiv für die Bildung von Hirntumoren prädisponiert. Einige der Risikofaktoren sind ionisierende Strahlung, nichtionisierende Strahlung, Nitrosamin und Industriechemikalien.

Krampfanfälle sind häufig bei Patienten mit niedriggradigen Tumoren wie dysembryoblastischen neuroepithelialen Tumoren, Gangliogliom und Oligodendroglioms. Das schnelle Wachstum schnell wachsender hochgradig hochwertiger Hirntumoren kann das für die elektrische Übertragung notwendige subkortikale Netzwerk schädigen, während langsam wachsende Tumoren vorgeschlagen wurden, eine partielle Taubferentation kortikaler Regionen zu induzieren, wodurch eine Denervation Überempfindlichkeit verursacht wird und ein epileptogenes Milieu entsteht. Studien deuten stark darauf hin, dass genetische Faktoren eine Rolle bei der Tumorentwicklung und tumorbedingten Epilepsie spielen können. Krampfanfälle und die Naturgeschichte der Gliome der Weltgesundheitsorganisation II.^[1]

Die Lage von Tumoren ist eng mit ihrer Histologie verbunden. Die Mehrheit der Oligodendrogliom treten im Temporallappen auf. Einige Daten haben gezeigt, dass oligodendrogliale Tumoren eher in Frontallappen lokalisiert wurden, während Astrozytoms häufiger an zeitlichen Orten gefunden wurden. Es kann postuliert werden, dass tumorbedingte Anfälle einzigartige Eigenschaften haben, die einige gemeinsame genetische Wege mit Tumorigenese teilen können.

Studien von Menschen und Tieren haben ergeben, dass Störungen der neurovaskulären Integrität und der Abbau des BBB zu neuronaler Hypersynchronisation und epileptiform-Aktivität führen. Relevante molekulare Veränderungen in Hirntumoren, die die BBB-Struktur und -Funktion beeinflussen, umfassen eine verminderte Expression von transmembranjunctionalen Proteinen und eine erhöhte Freisetzung des vaskulären endotheliaalen Wachstumsfaktors. Die Ergebnisse deuten darauf hin, dass pathologische Störungen der BBB bei Hirntumorpatienten zur Anfallsaktivität beitragen können.

Zeitgemäße bildgebende Verfahren belegen die bemerkenswerten Unterschiede zwischen dem peritumoralen Gehirn und normalem Gewebe.

Es wird auch angenommen, dass bestimmte morphologische Veränderungen im peritumoralen Gehirngewebe, wie persistierende Neuronen in der weißen Substanz, ineffiziente neuronale Migration und Veränderungen in synaptischen Vesikeln, zur Erzeugung von Anfällen beitragen.

Tumoren mit unzureichender Blutversorgung verursachen häufig eine interstitielle Hypoxie (medizinisch), die anschließend zur Azidose beiträgt. Die intratumorale Hypoxie und Azidose kann sich auf das umgebende Gewebe erstrecken. Darüber hinaus verursacht Hypoxie eine Azidose als Folge sowohl eines erhöhten Stoffwechselbedarfs des proliferierenden Gewebes als auch eines gestörten oxidativen Energiestoffwechsels.

Ionenveränderungen in der peritumoralen Zone können die neuronale Aktivität beeinflussen. Eine interessante Hypothese wurde von Sontheimer vorgeschlagen, der vorschlug, dass die Gliominvasion in die peritumorale Zone teilweise durch die Überexpression des Chloridkanals vermittelt wird, wodurch die Zellen den extrazellulären Raum durch schnelle Änderungen der Zellform durchqueren können.

Jüngste Arbeiten haben einen engen Zusammenhang zwischen Anfallsaktivität und hohem extrazellulärem Glutamat bei tumorbedingter Epilepsie gezeigt. Die Glutamataktivierung ionotroper Rezeptoren führt zu einem schnellen exzitatorischen Signal basierend auf dem Kationeneinstrom, das die Freisetzung von Calcium aus intrazellulären Speichern verursachen kann.

1. Hirntumor-Präsentationen Im Allgemeinen können Patienten mit primären Hirntumoren oder einzelnen metastasierten Tumoren eines dieser Anzeichen und Symptome aufweisen, während Patienten mit multiplen Hirnmetastasen tendenziell generalisierte Symptome aufweisen und möglicherweise keine lokalisierten Befunde aufweisen.^[2]

Einige klinische Merkmale erfordern einen besonderen Kommentar:

• Krampfanfälle (teilweise oder generalisiert) sind das präsentierende Symptom bei 15 bis 20 % der Patienten mit intrakraniellen Tumoren. Krampfanfälle treten bei bis zu 50 % der Patienten mit Melanom-Metastasen, Oligodendrogliomen und Tumoren auf, die eine blutende hämorrhagische Komponente aufweisen. Krampfanfälle treten auch häufiger bei kortikal begründeten Tumoren auf.
• Krampfanfälle sind bei Patienten mit Tumoren der infratentoriellen Region viel seltener als bei Patienten mit Tumoren der supratentoriellen Region.
• Das "Schlaganfall-ähnliche" Auftreten von Symptomen ist auf eine Blutung innerhalb des Tumors oder seltener auf einen makroskopischen Tumor Embolus aufgrund von systemischem Krebs zurückzuführen.
• Obwohl bei jedem primären oder metastasierten Hirntumor eine intratumorale Blutung auftreten kann, neigen bestimmte Tumoren stärker zu Blutungen, einschließlich Metastasen von Melanomen, Choriokarzinomen, Schilddrüsenkrebs und Glioblastomen und Oligodendrogliomen der primären Hirntumoren.

2. Präsentationen von Rückenmarkstumoren

• Schmerz ist das erste Symptom bei> 90 % der Patienten mit epiduraler Metastasierung und tritt seltener bei intraduralen Tumoren auf.
• Zu den Schmerzmechanismen gehören das Rückenmark (Ischämie) und die Traktion des Periostes, der Dura, der nahe gelegenen Weichteile und der Nervenwurzeln.
• Schmerzen können gelegentlich bei Erwachsenen fehlen und häufiger in der Kindheit. Wenn andere neurologische Symptome vorliegen, die auf eine Myelopathie hindeuten, sollte der Arzt ohne Schmerzen den Rückenmarkstumor untersuchen.
• Veränderungen der Darm- und Blasengewohnheiten, insbesondere der Harnverhaltung mit Überlaufinkontinenz, treten normalerweise spät im Verlauf der epiduralen Rückenmarkskompression auf, treten jedoch bei einem kleinen Prozentsatz der Patienten bei der Präsentation auf.

3. Ansatz zur Bewertung neuer Patienten Die anfängliche Beurteilung eines Patienten mit einem neu diagnostizierten Tumor des Nervensystems ist ein entscheidender Schritt in Richtung einer angemessenen Behandlung und Patientenversorgung. Die wichtigsten Teile der Erstbewertung sind eine detaillierte Anamnese und eine gründliche Prüfung. Dieser Prozess dient dazu, das Ausmaß und die Art des neurologischen Defizits zu identifizieren, liefert diagnostische Hinweise, kann helfen, eine Metastasierungsquelle aufzudecken, oder kann einen genetischen Prozess identifizieren, der mit einem Tumor des primären Zentralnervensystems assoziiert ist.

4. Praktische Strategien für eine angemessene Patientenversorgung Es steht außer Frage, dass das klinische Management von Neuroonkologie-Patienten eine Herausforderung darstellt. Wenn wir jedoch Patienten helfen und letztendlich Fortschritte bei der Behandlung dieser Tumoren erzielen wollen, ist eine sorgfältige und mitfühlende Betreuung von Patienten mit neurologischen Malignitäten von entscheidender Bedeutung.

• Geben Sie dem Patienten mündlich und schriftlich Anweisungen zum Mitnehmen.
• Verwenden Sie ein einheitliches Format schriftlicher Anweisungen, damit ein Patient erwarten kann, wo Informationen auf der Seite zu finden sind.
• Notieren Sie sich neue oder wichtige Diagnosen, auf die sich der Patient zu Hause beziehen kann.
• Identifizieren Sie eine zuverlässige Pflegekraft, die als Kontaktstelle dient.
• Bilder und Diagramme sind hilfreich.
• Ein Teamansatz mit Klinikern mit unterschiedlichen Fachgebieten ist hilfreich.
• Bieten Sie dem Patienten eine zuverlässige und einfache Methode, um Hilfe zu suchen.
• Minimieren Sie den sedierenden Drogenkonsum.

Die in der Neuroonkologie häufig verwendeten Bildgebungsstudien sind Röntgencomputertomographie (CT) und Magnetresonanztomographie (MRT). Weniger verbreitet sind Myelographie, Positronenemissionstomographie (PET) und diagnostische Angiographie.

Die Analyse der Lumbalpunktion (LP) und der Liquor cerebrospinalis (CSF) ist wichtig für die Bewertung einiger Primärtumoren, metastatischer Zustände und neurologischer Komplikationen bei Krebs.

Eine genaue histologische Diagnose ist entscheidend für die Behandlungsplanung und Patientenberatung. Chirurgisch gewonnenes Gewebe ist normalerweise erforderlich, um eine histologische Diagnose zu stellen. Für bestimmte Tumoren kann eine endgültige Diagnose durch Glaskörperaspirat, Cerebrospinalflüssigkeit (CSF) -Zytologie oder durch das Vorhandensein bestimmter Tumormarker im CSF erfolgen.

1. 'Strahlentherapie'
   Die Strahlentherapie ist eine wichtige Behandlung für Tumoren des Zentralnervensystems. Es wurde gezeigt, dass sie das Überleben verlängert und die Lebensqualität von Patienten mit vielen der primären und metastasierten Hirntumoren verbessert.
2. 'Chemotherapie'
   Chemotherapie oder der Einsatz von Medikamenten bei der Behandlung von Krebs kann zur langfristigen Kontrolle vieler bösartiger Erkrankungen führen. Einige Tumoren, wie Hodenkrebs bei Morbus Hodgkin, können geheilt werden, selbst wenn sie weit verbreitet sind. Da eine Chemotherapie mit schwerer Toxizität verbunden sein kann, sollte sie unter Aufsicht eines Fachmanns verabreicht werden, der mit der Verabreichung und Überwachung solcher Wirkstoffe vertraut ist.
3. 'Corticosteroide'
   Corticosteroide (CS) werden häufig bei Patienten mit einer Vielzahl von neuroonkologischen Erkrankungen eingesetzt. Eine CS-Behandlung ist häufig erforderlich, um Symptome im Zusammenhang mit erhöhtem Hirndruck (ICP) oder peritumoralem Ödem zu kontrollieren.
4. 'Neurochirurgische Eingriffe'
   Neurochirurgische Eingriffe sind in fast allen Fällen von Tumoren des primären Zentralnervensystems und bei vielen metastasierten Tumoren erforderlich. Eine Biopsie stellt normalerweise eine endgültige histologische Diagnose. Die Rolle der Operation hängt von der Art des Tumors ab. Mit modernen neurochirurgischen Techniken werden die meisten Patienten mit extraaxialen Hirntumoren mit einem minimalen neurologischen Restdefizit geheilt.

1. Maligne Astrozytome Maligne Astrozytome sind die häufigsten primären Hirntumoren bei Erwachsenen. Maligne Astrozytome erzeugen Symptome und Anzeichen durch Masseneffekt, lokale Gehirninfiltration, Gewebezerstörung, Hirnödem und erhöhten Hirndruck. Kopfschmerzen und Krampfanfälle sind die häufigsten ersten Symptome. Assoziierte fokale neurologische Anzeichen und Symptome treten in Abhängigkeit von der anatomischen Lage des Tumors auf. Verwirrtheit und psychische Statusschwierigkeiten treten bei Patienten mit großen Tumoren, solchen, die den Corpus callosum überqueren, und solchen mit vielen assoziierten Ödemen auf.

2. Andere Astrozytome Zu den Tumoren mit vermuteter oder bekannter Astrozytenlinie außer den malignen Astrozytomen gehören verschiedene Tumoren, die nach Histologie, Lokalisation, Erkrankungsalter und Naturgeschichte kategorisiert sind.

3. Oligodendrogliome Die Oligodendrogliome umfassen niedriggradige Oligodendrogliome, anaplastische Oligodendrogliome und Oligoastrozytome (gemischte Gliome). Diese Gruppe von Tumoren ist zwar seltener als Astrozytome, hat jedoch in den letzten zehn Jahren aufgrund von Berichten über Chemosensitivität und einer günstigen Überlebensrate im Vergleich zu Astrozytomen ähnlichen Grades eine erhöhte Aufmerksamkeit erhalten.

4. Hirnstammgliome Das Hirnstammgliom ist aufgrund seiner einzigartigen Lage und seines Verhaltens eine bestimmte Kategorie von Tumoren des Zentralnervensystems. Die Histologie der Hirnstammgliome umfasst das Spektrum der Gliome, die sich an anderer Stelle im Zentralnervensystem befinden. Die Ursache dieser Tumoren ist noch unbekannt. Forscher haben keine direkte genetische Verbindung gefunden.

5. Tumoren der Hypophysenregion In und um die Sella Turcica kann eine Vielzahl von Tumoren auftreten. Die häufigsten Tumoren in dieser Region sind Kraniopharyngeome, Hypophysenadenome, Meningeome und Gliome des optischen Chiasmas. Sehbehinderung ist ein häufig auftretendes Symptom aufgrund einer Kompression oder Invasion des optischen Chiasmas.

6. Tumoren der Keimzellen- und Zirbeldrüsenregion Die meisten Tumoren der Zirbeldrüsenregion sind entweder Germinome oder Zirbeldrüsenzelltumoren und Tumoren von Jugendlichen und jungen Erwachsenen. Die Präsentation bezieht sich auf den Ort im Nervensystem.

7. Medulloblastom und andere primitive neuroektodermale Tumoren Medulloblastom und andere primitive neuroektodermale Tumoren (PNETs) sind eine Gruppe hochaggressiver Tumoren des Zentralnervensystems mit einer Tendenz zur Ausbreitung über cerebrospinale Flüssigkeitspfade. Dies sind typischerweise Tumoren der Kindheit und des jungen Erwachsenenalters.

8. Meningeome und andere meningeale Tumoren Das Meningiom ist der häufigste Tumor im Zentralnervensystem. Obwohl die meisten langsam wachsen und histologisch gutartig sind, können sie je nach Standort signifikante Symptome hervorrufen.

9. Tumoren des Sehnervs und des Chiasmus Diese Tumoren umfassen die Tumoren, die die Orbita und die Sehbahnen betreffen, einschließlich Sehnervengliomen und Sehnervenscheidenmeningiomen.

10. Lymphom des primären Zentralnervensystems Das primäre Lymphom des Zentralnervensystems (PCNSL), ein seltener Tumor des Zentralnervensystems, tritt bevorzugt bei immungeschwächten Patienten auf. Die Inzidenz nimmt jedoch sowohl in der HIV- als auch in der Nicht-HIV-Population zu.

11. Primäre Rückenmarkstumoren Primäre Rückenmarktumoren sind selten und die meisten sind entweder Astrozytome oder Ependymome.

1. Rückenmarkmetastasierung

Das Management der Rückenmarksmetastasierung hängt davon ab, ob die Metastasierung eine epidurale Rückenmarkskompression verursacht oder nicht, sowie vom Gesamtstatus des systemischen Krebses des Patienten.

1. 'Magersucht und Gewichtsverlust'
2. Hirntumoren bei Frauen im gebärfähigen Alter
3. 'Infektionen des Zentralnervensystems'
4. Verstopfung
5. 'Hirnnervensyndrom'
6. ' Tiefe Venenthrombose und Lungenembolie'
7. Depression und Angst
8. 'Differentialdiagnose der Hirntumorprogression'
9. 'Müdigkeit und Schwäche'
10. 'Fieber und Neutropenie' '
11. 'Gangstörungen'
12. 'Kopfschmerzen'
13. 'Schluckauf'
14. 'Erhöhter Hirndruck, Hernien-Syndrom und Koma'
15. Schlaflosigkeit
16. 'Mental Status Changes'
17. Übelkeit und Erbrechen
18. ' Paraneoplastisches Syndrom'
19. 'Probleme mit peripheren Nerven: Plexopathie und Neuropathien'
20. 'Anfälle und andere Zauber'
21. 'Schlaganfall und andere zerebrovaskuläre Komplikationen'
22. 'Harnprobleme'
23. 'Visuelle Symptome'

Palliative Care ist eine spezielle Art der Versorgung, um die Lebensqualität von Patienten zu verbessern, die an einer schweren oder lebensbedrohlichen Krankheit wie Krebs leiden. Der Zweck der Palliativversorgung besteht nicht darin, die Symptome und Nebenwirkungen der Krankheit und ihrer Behandlung sowie die damit verbundenen psychischen, sozialen und spirituellen Probleme so früh wie möglich zu heilen oder zu verhindern oder zu behandeln. Palliative Care wird auch als Komfortpflege, unterstützende Pflege und Symptommanagement bezeichnet.

Palliative Care wird während der gesamten Erfahrung eines Patienten mit Krebs angeboten. Es beginnt normalerweise bei der Diagnose und setzt sich durch Behandlung, Nachsorge und das Ende des Lebens fort.

Schlüsselpunkte für Krebs Schmerztherapie:

Krebsschmerzen können behandelt werden.

• Die Schmerzkontrolle ist Teil der Krebsbehandlung eines Patienten.
• Ein offenes Gespräch mit dem Arzt und dem Gesundheitsteam hilft ihnen, ihre Schmerzen zu lindern.
• Der beste Weg, um Schmerzen zu kontrollieren, besteht darin, den Beginn zu stoppen oder zu verhindern, dass sie sich verschlimmern.
• Es gibt viele verschiedene Medikamente zur Schmerzbekämpfung. Jeder Schmerzkontrollplan ist anders.
• Patienten, die ihre Schmerzen aufzeichnen, helfen bei der Erstellung des besten Schmerzkontrollplans.
• Menschen, die Krebsschmerzmedikamente wie verschrieben einnehmen, werden selten süchtig danach.
• Ihr Körper wird nicht immun gegen Schmerzmittel. Stärkere Medikamente sollten nicht für "später" aufbewahrt werden.

Studien an erwachsenen Patienten zeigten, dass eine Bruttogesamtresektion oder sogar eine verlängerte Läsionektomie die Anfallsprognose erheblich verbessern kann. Die Tatsache, dass sowohl tumorale als auch peritumorale Faktoren zur Pathogenese der tumorbedingten Epilepsie beitragen, legt nahe, dass VPA als Erstlinientherapie bei der Behandlung der tumorbedingten Epilepsie in Betracht gezogen werden sollte.

• www.neuroonkologie.de – Neuroonkologische Arbeitsgemeinschaft (NOA)

1. ↑ Tracy-Ann Read, Balazs Hegedus, Robert Wechsler-Reya, David H. Gutmann: The neurobiology of neurooncology. In: Annals of Neurology. 60. Jahrgang, Nr. 1, Juli 2006, S. 3–11, doi:10.1002/ana.20912, PMID 16802285. 
2. ↑ James K. Liu, Smruti K. Patel, Amanda J. Podolski, Robert W. Jyung: Fascial sling technique for dural reconstruction after translabyrinthine resection of acoustic neuroma: technical note. In: Neurosurgical Focus. 33. Jahrgang, Nr. 3, September 2012, S. E17, doi:10.3171/2012.6.FOCUS12168.