„Gicht“ – Versionsunterschied

Die Gicht, auch Urikopathie oder Arthritis urica, ist eine Purin-Stoffwechselerkrankung, die in Schüben verläuft und (bei unzureichender Behandlung) durch Ablagerungen von Harnsäurekristallen (Urat) in verschiedenen peripheren Gelenken und Geweben zu einer gelenknahen Knochenresorption und Knorpelveränderungen sowie durch langfristige Schädigung des Ausscheidungsorgans Niere letztlich zur Niereninsuffizienz führt. Die Schädigung der Nieren geschieht schmerzlos, sie ist aber ein größeres Problem als die schmerzhaften Gichtattacken an den Gelenken.

Akute Symptome sind plötzliche starke Schmerzen in einem Gelenk und heftige Schmerzen bei Berührung: Arthritis urica. Das Gelenk ist gerötet, extrem schmerzhaft, stark geschwollen und überwärmt (Rubor – Dolor – Tumor – Calor – Functio laesa), außerdem gibt es allgemeine Entzündungszeichen wie Fieber, einen Anstieg der Zahl der weißen Blutkörperchen und erhöhte Harnsäurewerte vor dem Anfall (im akuten Gichtanfall oft normale Harnsäurewerte), selten treten auch Kopfschmerzen auf.

Ein Gelenk wird ohne eine Verletzung oder eine andere nachvollziehbare Ursache hochschmerzhaft, geschwollen und heiß. Oft ist das Großzehengrundgelenk betroffen, man nennt das Podagra (aus dem Griechischen podágra, im Lateinischen so verwendet von Seneca, Cicero u. a.; ágra steht für ‚Fang, Fessel‘, pod für ‚Fuß‘). Chiragra sind gichtbedingte Schmerzen im Handgelenk (chir steht für ‚Hand‘), Gonagra im Kniegelenk. Grundsätzlich kann der akute Gichtanfall – auch der erste – jedes Gelenk betreffen. Der Gichtanfall hält unbehandelt in der Regel zwei

Wenn mehrere Anfälle abgelaufen sind, entwickelt sich eine chronische Gicht. Die Gelenke werden zerstört, charakteristisch sind im Röntgenbild gelenknahe Stanzdefekte in der Spongiosa (innere Anteile des Knochen), der Gelenkkopf weist deutliche Defekte auf. Die Folgen sind Einschränkung der Leistungsfähigkeit, Harnsäurekristallablagerungen in Gelenken, Gelenkdeformation, Nierensteine, Nierenversagen. Wenn die Gicht in die chronische Phase übergeht, werden die akuten Anfälle oft weniger deutlich und weniger schmerzhaft.

Man unterscheidet zwei Ursachen der Hyperurikämie, d. h. des erhöhten Harnsäurespiegels im Blut: die primäre und die sekundäre Form.

• Die primäre Form (ca. 90 %) ist eine Störung des Purinstoffwechsels. Sie entsteht durch eine Ausscheidungsstörung der Niere. In sehr seltenen Fällen kann auch eine Überproduktion von Harnsäure die Ursache sein.
• Bei der sekundären Form (ca. 10 %) verursachen verschiedene Begleiterkrankungen den erhöhten Harnsäurespiegel (z. B. durch Zelluntergang bei Tumorerkrankungen (vor allem Leukämie), Hämolytische Anämie oder Systemerkrankungen wie Psoriasis).

Eine asymptomatische Hyperurikämie alleine stellt in der Regel keine Therapieindikation dar.

In weit über 99 % aller Fälle (ohne äußere Einwirkung) liegt der Hyperurikämie eine Nierenfunktionsstörung zugrunde, diese kann autosomal dominant vererbt werden. Bei diesen Patienten liegt eine erbliche Ausscheidungsstörung der Niere für Harnsäure bei ansonsten normaler Nierenfunktion vor. Eine Hyperurikämie kann auch bei Nierenfunktionsstörungen anderer Ursache, wie z. B. Diabetes mellitus, eine Folge sein, da über längere Zeit ein zu hoher Blutzuckerspiegel die Blutgefäße schädigt, wodurch die Nierenfunktion beeinträchtigt wird. Außerdem schadet ein übermäßiger Alkoholkonsum, da Carbonsäuren mit der Harnsäure im Ausscheidungsmechanismus der Niere konkurrieren. Zudem liefert Bier durch die noch enthaltenen Hefereste zusätzlich harnsäurebildende Purine.

Weiter kann eine Störung des Purinstoffwechsels vorliegen. Meist liegt eine Störung des Enzyms HGPRT in der Wiederverwertung der Purinbasen vor. Bei völligem Fehlen dieses Enzyms führt dies zum Lesch-Nyhan-Syndrom.

Weiterhin konnte in einer Langzeitstudie ein positiver Zusammenhang zwischen Übergewicht, gemessen als Body-Mass-Index, und dem Risiko eines Gichtanfalls hergestellt werden. Beispielsweise führt die Kombination von erhöhtem Fleisch- und Meeresfrüchteverzehr in Kombination mit einem BMI ≥ 25 zu einem erheblichen Gichtrisiko. Im Gegenzug reduzierte der Konsum von Milchprodukten die Wahrscheinlichkeit, an Gicht zu erkranken.^[1]

Ein erhöhter Harnsäurespiegel lässt sich im Blut nachweisen. Dabei sollte man aber bedenken, dass der Blutspiegel, abhängig von dem, was gegessen oder getrunken wurde, recht schnell schwanken kann. Kommt es zu einem Gichtanfall, kann der Harnsäurespiegel im Blut im Normbereich liegen, dies schließt eine Gicht nicht aus. Meist ist das klinische Bild ausreichend.

Labor

(fakultative Veränderungen)

• Leukozytenanstieg
• Anstieg der Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG)
• Anstieg der Harnsäure auf > 6,5 mg/dl

Bei einem Anstieg der Harnsäure auf > 8 mg/dl erleiden 25 % der Patienten, bei einem Anstieg auf > 9 mg/dl erleidet nahezu jeder Patient einen Gichtanfall. Neuere Studien berichten, dass sich nur bei etwa 5 % der Patienten mit hohen Harnsäurewerten tatsächlich eine Gicht entwickelt.^[2]

Außerdem lassen sich bei chronischem Verlauf der Erkrankung typische Veränderungen der Knochen im Röntgenbild nachweisen (z. B. Gelenkzerstörung und gelenknaher Knochenschwund, Tophi). In der Urografie dient die indirekte Darstellung einzelner Uratsteine der Diagnosestellung (sind im Röntgenbild nicht darstellbar). Schließlich kann bei Unklarheit auch eine direkte Gelenkpunktion bei Vorliegen von Uratkristallen in der Synovialanalyse die Diagnose sichern.

• Das Verhalten der Harnsäure ist in diesem Modell mit dem Wasser in einem Reservoir vergleichbar: Proportional zur Differenz zum aktuellen Stand des Harnsäurespiegels^[3] fließt sie bis zur abgebildeten „Wasserstandsmarke“ von 3 mg/dl ab, d. h. wird ausgeschieden.
• Oberhalb von 6,5 mg/dl geht die Harnsäure aus dem Blut sehr langsam in ein Urat-Depot im Körper über, unterhalb von 6 mg/dl wird Urat sehr langsam aus dem Urat-Depot abgebaut.
• Zusätzlich zu den 300 bis 1000 mg Purin, die pro Tag mit der Nahrung aufgenommen werden, erzeugt der Körper selbst 300 bis 400 mg Purin pro Tag.
• Der Harnsäurespiegel im Blut kann 3 bis 10 mg/dl betragen; Werte im Mittel über 6,5 mg/dl führen zur Ablagerung von Urat im Bindegewebe (sog. Tophi) und können zu einem Gichtanfall führen.
• Die Ausscheidung der Harnsäure mit dem Urin bei einem Spiegel von 6 mg/dl beträgt normalerweise ca. 800 mg pro Tag, bei verringerter Ausscheidung (Hyperurikämie) aber nur ca. 400 mg. Bei anderen Werten des Spiegels sind die Werte proportional größer oder kleiner.
• Die Ausscheidung von Harnsäure wird verschlechtert durch Konsum von Alkohol (unabhängig von der Art des Getränks), verbessert wird sie durch 2 l Flüssigkeitskonsum pro Tag (noch mehr Flüssigkeit schwemmt keine zusätzliche Harnsäure aus).
• Die Anpassung des mittleren Harnsäurespiegels im Blut, z. B. an eine Diät, dauert 6 bis 10 Tage.
• Der Auf- und Abbau von Urat-Depots im Bindegewebe erfolgt sehr langsam und dauert viele Monate bis einzelne Jahre.^[4]
• Dauerhaft vermeidet man die Gicht nur durch geeignete purinarme Ernährung, die den mittleren Harnsäurespiegel unter 6 mg/ml hält. Im Fall von Hyperurikämie ist zusätzlich eine dauerhafte Prophylaxe notwendig, z. B. mit Allopurinol.

NSAR

NSAR hemmen die Synthese von Prostaglandinen durch Hemmung eines Enzyms des Entzündungsstoffwechsels (Cyclooxygenase), was eine Schmerzsenkung und Entzündungshemmung zur Folge hat. Am besten dokumentiert ist dies für Indometacin, das jedoch häufig unerwünschte Nebenwirkungen verursacht. Gängigere Mittel mit geringeren Nebenwirkungen sind Ibuprofen und Diclofenac. Für die Gichttherapie nicht geeignet ist Acetylsalicylsäure, da sie die Harnsäureausscheidung verlangsamen kann.

Colchicin

Colchicin hindert Leukozyten (besonders Makrophagen) daran, Harnsäurekristalle (Urat) aufzunehmen, und mindert so die von diesen Zellen und ihren abgegebenen Cytokinen unterhaltene Entzündungsreaktion. Die Anwendung des Giftes der Herbstzeitlosen ist so alt wie die Medizin. Colchicin wurde früher hoch dosiert, wodurch es regelmäßig zu Nebenwirkungen, insbesondere Durchfall, kam. Deshalb wird heute eine niedrigere Dosis (z. B. 3 × 0,5 mg/Tag) empfohlen, die ebenfalls wirksam ist, aber besser vertragen wird. Niereninsuffizienz ist eine Kontraindikation.

Cortisol

Cortisol ist ein körpereigenes Hormon, das stark entzündungshemmende Wirkungen hat. Kortikosteroide, intraartikulär und/oder systemisch verabreicht, haben in den letzten Jahren einen größeren Stellenwert in der Gichttherapie erhalten, ohne dass ihre Wirkung in aussagekräftigen Studien untersucht worden wäre. Steroide sind bei Niereninsuffizienz nicht kontraindiziert.

All diese Medikamente bekämpfen nur die Symptome.

Die bisherige Empfehlung, mit einer harnsäuresenkenden Therapie erst nach dem vollständigen Abklingen des akuten Gichtanfalls zu beginnen, gilt nicht mehr.^[5] Die Sorge der Verschlimmerung eines Gichtanfalles durch die frühe harnsäuresenkende Therapie konnte, insbesondere bei gleichzeitiger Gabe von NSAR oder Colchicin, nicht bestätigt werden.^[6]

Ernährungsumstellung

Eine purinarme Kost wird empfohlen, zeigt aber nur eine mäßige Reduktion des Harnsäurespiegels. Deutlichere Effekte auf die Harnsäure im Blut wurde mit einer mäßig energie- und kohlenhydratreduzierten Diät mit erhöhtem Anteil an Proteinen und ungesättigten Fettsäuren erzielt.^[7] Als proteinreiche Lebensmittel sind dabei fettarme Milchprodukte geeigneter als Fleisch oder Fisch.^[8]

Urikosurika

Urikosurika hemmen Rückresorption der Harnsäure in die Nieren und fördern damit deren Ausscheidung, bei Niereninsuffizienz oder Nierensteinen in der Vorgeschichte ist von der Anwendung abzuraten.

Im Handel befindliche Urikosurika sind:

• Benzbromaron
• Probenecid

Urikostatika

Hemmer der Xanthinoxidase führen zu einer verminderten Harnsäurebildung durch kompetitive Hemmung der Xanthinoxidase, die Hypoxanthin in Xanthin und weiter in Harnsäure oxidiert. Zusätzlich bewirkt die dadurch erhöhte Hypoxanthinkonzentration eine Hemmung der Purinsynthese. Wirkstoffe sind Allopurinol und Febuxostat.^[9] Allopurinol ist dabei das seit 1964 eingesetzte Mittel der ersten Wahl. Nach aktuellen Leitlinien ist Allopurinol nach dem ersten Gichtanfall indiziert.^[10] Die Tagestherapiekosten bei Febuxostat sind zehnmal höher als bei dem als Generikum verfügbaren Allopurinol. Ebenso wird ein erhöhtes kardiales Risiko diskutiert. Febuxostat hat jedoch einen Stellenwert bei Patienten mit Nierenfunktionsstörung, da es weitestgehend über die Leber verstoffwechselt wird, Unverträglichkeit gegen Allopurinol und Polymedikation aufgrund des geringeren Wechselwirkungspotentials.^[11]

• Hohe Harnsäurekonzentration (über 200 mg/100 g): Forelle, Hering, Sprotten, Grillhähnchen, Leber, Niere, Kalbsbries, Fleischbrühe, Suppenwürfel und Bäckerhefe.^[12]
• mittlere Harnsäuremenge (80–150 mg/100 g): Schollenfilet, Bierschinken, Muskelfleisch (Rind, Schwein, Huhn, Wild), Hülsenfrüchte und Erdnüsse^[13]
• keine/wenig Harnsäure (0–50 mg/100 g): Milch, Joghurt, Ei, Kürbis, Paprika, Kartoffel, Apfel, Vollkornbrot, Weißbrot und Käse.^[14] Fruchtzucker (Fruktose), der beispielsweise als Zusatz in Milchprodukten enthalten sein kann, wird nach Verzehr in Inosinmonophosphat (IMP) umgewandelt, das über den Purinabbau die Konzentration der Harnsäure im Körper ansteigen lässt.^[15]
• Bei Getränken sind vorrangig Bier (10–23 mg/100 g) und Cola (10 mg/100 g) Purinquellen.^[16] Bier ist außerdem durch den Alkoholgehalt schädlich.

Die in Kaffee, schwarzem Tee und Kakao enthaltenen Purine werden nicht zu Harnsäure abgebaut, können also weiterhin konsumiert werden.

Bereits bei Dinosauriern wurde Gicht nachgewiesen.^[17] Nachdem man an Mittelhandknochen eines Tyrannosaurus rex Knochenläsionen beobachtet hatte, die denen von Gichtpatienten ähnlich waren, hat man weitere 83 Skelette untersucht. Nur ein weiteres Exemplar wies ähnliche Veränderungen auf. An den betroffenen Knochen waren Löcher und an den Rändern Knochenneubildungen zu beobachten. Die Knochendichte des intakten Knochens wies dabei keine Auffälligkeit auf. Man konnte allerdings mit keiner Methode Reste von Gichtkristallen nachweisen, um einen eindeutigen Beweis der Ätiologie der Knochenveränderung zu erbringen. Anhaltspunkte für eine Urat-getriebene Genese bleiben die Gicht-typischen Knochenveränderungen, die sich deutlich von denen ähnlicher Erkrankungen, wie der Retikulohistiozytose oder der Amyloidose, unterscheiden.

Eine veraltete Bezeichnung für die Gicht bzw. die Gichtarthritis, welche bereits von den Hippokratikern von anderen Arthritisformen unterschieden wurde, ist „Zipperlein“, das vom spätmittelhochdeutschen zipperlīn, mittelhochdeutsch von zipfen für ‘trippeln’ abgeleitet wurde und sich auf den Gang des Erkrankten bezog.^[18] Erweitert wurde die Bedeutung für weitere Gebrechen.^[19] So beschrieb Adelung in seinem 1801 veröffentlichten Wörterbuch Zipperlein als

Die Adelungschen Erläuterungen sind heute überholt.^[21] Die Anwendung als Heilmittel wurde namensstiftend für das Zipperleinskraut (Giersch).^[22]

• C. Müller: Gichterkrankung - Purinarme Kost gegen Schmerzen. aus: UGB-Forum. 2/00, S. 68–71, UGB-Verband, 2000.
• Anne-Kathrin Tausche et al.: Gicht – aktuelle Aspekte in Diagnostik und Therapie. In: Dtsch Arztebl Int. Band 106, Nr. 34–35, 2009, S. 549–555 (aerzteblatt.de). 
• Ursula Gresser: Diagnose und Therapie der Gicht. In: Deutsches Ärzteblatt. Band 100, Nr. 44, 2003; S. A-2862 / B-2379 / C-2235 (aerzteblatt.de)
• Gerhard Heidelmann, Peter Thiele (Hrsg.): Das Gichtsyndrom. Arthritis, Nephropathie, Harnsäure-Nephrolithiasis, Diabetes mellitus, Hyperlipoproteinämie, Adipositas, Hypertonie, Herzinfarkt, Arterienverschluß. Dresden 1974.

• Jean Robert d'Eshougues: Gicht und Rheumatismus. In: Illustrierte Geschichte der Medizin. Deutsche Bearbeitung von Richard Toellner u. a., Sonderauflage (in sechs Bänden) Salzburg 1986, Band IV, S. 2260–2291.
• Gerhard Eis: Erhard Knabs Gichtregimen (1469). In: Medizinische Monatsschrift 7, 1953, S. 523–527.
• Horst Kremling: Historische Betrachtungen zur präventiven Heilkunde. Würzburger medizinhistorische Mitteilungen 24, 2005, S. 222–260, hier S. 242.
• Ange-Pierre Leca: Histoire illustrée de la Rhumatologie. Goutte, rhumatismes et rhumatisants. Paris 1984.
• Primus Lessíak: Gicht. In: Zeitschrift für deutsches Altertum und deutsche Literatur 53, 1911, S. 101–182.
• Maurice A. Schnitker: A history of the treatment of gout. In: Bulletin of the History of Medicine 4, 1936, S. 89–120.
• Markwart Michler †: Gicht. In: Werner E. Gerabek, Bernhard D. Haage, Gundolf Keil, Wolfgang Wegner (Hrsg.): Enzyklopädie Medizingeschichte. De Gruyter, Berlin/ New York 2005, ISBN 3-11-015714-4, S. 492 f.

Wiktionary: Gicht – Bedeutungserklärungen, Wortherkunft, Synonyme, Übersetzungen

Wikibooks: Pharmakologie und Toxikologie: Stoffwechsel: Gicht – Lern- und Lehrmaterialien

Commons: Gicht – Sammlung von Bildern, Videos und Audiodateien

• Wolfgang Gröbner, Ingeborg Walter-Sack: Hyperuricemia and Gout - Diagnostic. In: DMW - Deutsche Medizinische Wochenschrift. 127, S. 207, doi:10.1055/s-2002-19897.
• Informationen des Bayerischen Staatsministeriums für Umwelt, Gesundheit und Verbraucherschutz – Gicht und Gichtprävention
• Gicht Informationen des Instituts für Ernährungsinformation
• Die Gicht – Sinnbild der Völlerei? – Wofür ist Harnsäure gut?
• Engelhardt: Lexikon Orthopädie und Unfallchirurgie - Gicht (Arthritis urica)

1. ↑ Hyon K. Choi, Karen Atkinson, Elizabeth W. Karlson, Walter Willett, Gary Curhan: Purine-Rich Foods, Dairy and Protein Intake, and the Risk of Gout in Men. In: The New England Journal of Medicine. Band 350. Boston 11. März 2004, S. 1093–1103, doi:10.1056/NEJMoa035700, PMID 15014182. 
2. ↑ MedizInfo: Harnsäure.
3. ↑ Das Prinzip dieses Modells und viele weitere Fakten stammen aus Wolfgang Gröbner et al. Harnsäurestoffwechsel, Springer 1980 und aus Gesprächen mit Herrn Prof. Wolfgang Gröbner.
4. ↑ Effect of Prophylaxis on Gout Flares After the Initiation of Urate-Lowering Therapy: Analysis of Data From Three Phase III Trials. In: Clinical Therapeutics. Band 32, Nr. 14, S. 2386–2397, doi:10.1016/j.clinthera.2011.01.008. 
5. ↑ U. Kiltz, R. Alten, M. Fleck, et al.: Langfassung zur S2e-Leitlinie Gichtarthritis (fachärztlich) Evidenzbasierte Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh). In: Zeitschrift für Rheumatologie. Band 75, Nr. 2, 1. August 2016, S. 11–60, doi:10.1007/s00393-016-0147-6. 
6. ↑ T.H. Taylor, et al.: Initiation of allopurinol at first medical contact for acute attacks of gout: a randomized clinical trial. In: The American Journal of Medicine. Band 125, Nr. 11, 1. November 2012, S. 1126–1134.e7, doi:10.1016/j.amjmed.2012.05.025, PMID 23098865. 
7. ↑ P. H. Dessein, et al.: Beneficial effects of weight loss associated with moderate calorie/carbohydrate restriction, and increased proportional intake of protein and unsaturated fat on serum urate and lipoprotein levels in gout: a pilot study. In: Ann Rheum Dis. 2000;59, S. 539–543.
8. ↑ H.K. Choi, et al.: Purine-rich foods, dairy and protein intake, and the risk of gout in men. In: The New England Journal of Medicine. 2004;350(11), S. 1093.
9. ↑ MA. Becker, HR. Schumacher, RL. Wortmann, et al.: Febuxostat Compared with Allopurinol in Patients with Hyperuricemia and Gout. In: The New England Journal of Medicine. Band 353, Nr. 23, 8. Dezember 2005, S. 2450–2461, doi:10.1056/NEJMoa050373, PMID 16339094. 
10. ↑ Lüllmann, Heinz, Mohr, Klaus, Hein, Lutz, Wehling, Martin, Georg Thieme Verlag KG: Pharmakologie und Toxikologie Arzneimittelwirkungen verstehen - Medikamente gezielt einsetzen. ISBN 978-3-13-368518-4. 
11. ↑ P Christalla, K. Wittköpper, A. Al-Armouche : Febuxostat, ein neues Pharmakon zur Behandlung der Gicht, Der Kardiologe, Januar 2011, S. 45–50.
12. ↑ Bayerisches Staatsministeriums für Umwelt, Gesundheit und Verbraucherschutz: Tabelle der Lebensmittel mit hohem Harnsäuregehalt, (PDF; 85 KB).
13. ↑ Bayerisches Staatsministeriums für Umwelt, Gesundheit und Verbraucherschutz: Tabelle der Lebensmittel mit mittlerem Harnsäuregehalt, (PDF; 83 KB).
14. ↑ Bayerischen Staatsministeriums für Umwelt, Gesundheit und Verbraucherschutz: Tabelle der Lebensmittel mit sehr geringem Harnsäuregehalt, (PDF; 198 KB).
15. ↑ Duk-Hee Kang, Richard J. Johnson: Hyperuricemia, Gout, and the Kidney. In: Robert W. Schrier: Diseases of the kidney & urinary tract. 8. Auflage. Lippincott Williams & Wilkins, 2007, ISBN 978-0-7817-9307-0, S. 1986–1988.
16. ↑ Nepomuk Zöllner, Brigitte Zöllner: Diät bei Gicht und Harnsäuresteinen. Falken Verlag, Niedernhausen/Ts. 1990, ISBN 3-8068-3205-6.
17. ↑ Bruce M. Rothschild, Darren Tanke, Ken Carpenter: Tyrannosaurs suffered from gout. In: Nature I VOL 387 122, doi:10.1038/387357a0. 1997. 
18. ↑ Max Höfler: Deutsches Krankheitsnamen-Buch. München 1899, S. 854 f.
19. ↑ Zipperlein in duden.de, abgerufen am 25. Oktober 2012.
20. ↑ Adelung: Grammatisch-kritisches Wörterbuch der Hochdeutschen Mundart. Band 4. Leipzig 1801, S. 1724. hier online auf zeno.org.
21. ↑ DWB: Zipperlein
22. ↑ Pierer's Universal-Lexikon. Band 19. Altenburg 1865, S. 652. hier online auf zeno.org

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